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이 시간은 재해 사망 보험금에 대해서 보고 싶습니다재해 사망과 상해 사망과 유사한 개념입니다.
피보험자가 보험 기간 중에 재해의 직접 결과로 사망할 경우에 지급됩니다만.상해와 재해의 결정적 차이는 상해는 손해 보험에서 쓰이는 용어에서 재해는 생명 보험에서 쓰이는 용어입니다.
즉, 생명 보험에서는 재해 보험금으로 표현하고 있습니다.
이들의 재해 보험금의 종류는 매우 다양합니다.
오늘 보는 재해 사망 보험금뿐만 아니라 재해 후유 장애, 재해 입원 날에 재해 수술비 등 매우 다양한 담보를 판매하고있습니다만, 결국 재난이라는 단어가 들어 있다면 재해 보험금이라고 생각하세요.이러한 재해 보험금은 일정 조건을 충족하지 않으면 보험금을 타지 않아 보험료는 싸지만 받을 수 있는 보험금은 꽤 큽니다.
이와 함께 사망하면 받을 수 있는 재해 사망이란 보험금의 경우에는 보험금이 너무 커서 보험 회사와 첨예한 분쟁이 있습니다.
우선 사고 소식을 봅시다.
피보험자는 계단에서 넘어졌고, 외상성 지주 막하 출혈(질병 기호 s06.60)및 외상성 경막 밑 출혈(s06.50)의 진단을 받았습니다.
지주 막하 출혈이나 경막 하 출혈은 뇌 출혈에 포함됩니다만. 이런 뇌 출혈이 외상에 의해서 발생한 것을 병원에서 확인했습니다.
그리고 질병 기호도 매우 중요합니다.
이런 질병 기호는 뒤에서 봅시다.
그런데 피보험자는 과거 당뇨병의 진단에서 치료를 받고 있었습니다.
단순한 당뇨병이 아니라 발에 궤양이 일어나는 상당히 심각한 정도였습니다.
이후, 피보험자는 외상성 뇌 출혈에 의한 병원에서 약 6개월 정도 치료를 받던 중 결국 직접 사인 폐렴 사망 종류의 병사로 사망하고 이런 내용이 담긴 사망 진단서가 발행되었습니다.
자주 이 정도가 되면 외상성 뇌 출혈로 치료를 받는 사이에 사망한 보험 회사에서 쉽게 재해 사망 보험금 지급이 가능하다고 생각합니다.
이에 대한 유족들은 재해 사망 보험금을 보험사에 청구했지만 보험 회사는 거절했어요.
보험계약은 약관에 따라 보험금 지급 여부가 판단됩니다.
다만 이러한 약관의 내용에 대해 본인들이 유리하게 해석하기 때문에 다툼이 발생하고, 이에 법원을 통해 해결해야 하는 경우도 많이 있습니다.
따라서 이러한 약관에 대해 어떻게 해석되느냐가 정말 중요합니다.
그래서 재해사망보험금에 관한 약관 규정을 보면 다음과 같습니다.
보험계약은 약관에 따라 보험금 지급 여부가 판단됩니다.
다만 이러한 약관의 내용에 대해 본인들이 유리하게 해석하기 때문에 다툼이 발생하고, 이에 법원을 통해 해결해야 하는 경우도 많이 있습니다.
따라서 이러한 약관에 대해 어떻게 해석되느냐가 정말 중요합니다.
그래서 재해사망보험금에 관한 약관 규정을 보면 다음과 같습니다.
기저질환이란 환자가 기존에 가지고 있던 질환을 말합니다.
이 사건의 경우 피보험자는 당뇨병에 의한 궤양이 있었습니다.
이게 기저질환입니다.
당뇨병은 일반인이 흔히 가지고 있는 질병이지만, 이로 인해 사망하는 경우는 극히 드물습니다.
당뇨병에 의한 합병증 때문에 사망하는 경우는 있어도 당뇨 자체로는 사망하는 경우는 그리 많지 않습니다.
물론 이 환자의 경우 당뇨병에 의한 다리 궤양까지 진행되고 있었습니다만, 피보험자가 외상성 뇌출혈이 없었다면 사망했을 것입니까?
또 병원 발행의 사망 진단서에는 폐렴이 직접 사인으로 기재되어 있고, 사망의 종류는 외국인 죽음이 아닌 병사로 기재되어 있습니다.
이런 일이 매우 많습니다.
그런데 폐렴과 패혈증의 경우 환자의 몸에 치명적인 사고가 발생하고 신체의 컨디션이 저하한 때 많이 발생하는 병입니다.
그리고 이런 식으로 상태가 나쁜 사람은 폐렴과 패혈증 등의 증세로 숨지는 경우도 아주 잘 있습니다.
그런데 보험 회사가 폐렴이 직접적인 원인이므로 재해 사망 보험금을 지불할 수 없다고 주장했습니다.
과연…외상성 뇌 출혈이 없으면 피보험자가 폐렴에 걸렸지?또 보험사는 병사로서 기재되어 있음을 이유로 외국인사가 없어 외래성이 인정할 수 없다고 주장했습니다.
물론 서류적으로 보면 보험 회사의 주장이 언뜻 주고 있는 것처럼 보입니다.
그리고 이런 주장을 보험사는 법원도 하고 있습니다.
그런데 결국 폐렴이 직접 사인이어서 사망 종류의 질병이라고 해도 외상성 뇌 출혈이 없었다면 이런 일이 있었을까?실제로 저희 사무실로 갔던 사건의 법원 판결에서는 이렇게 사망 진단서에 병사로 기재되어 있었다고 해도 외래성이 인정되었습니다.
이것이 인과 관계입니다.
인과관계라는 단어는 말 그대로 원인과 결과가 관계가 있다는 것입니다.
법원에서는 보험금을 받으려면 원인과 결과와 상당인과관계가 있어야 한다고 판단하는데요.상당히 인과관계라는 말이 어렵고 쉽게 생각하면 어떤 일이 발생했을 때 대부분의 사람들이 어떤 결과가 발생한다는 것을 대략적으로 생각할 수 있는 것을 말합니다.
쉽게 말해서 길을 걷다가 넘어져서 뼈가 부러지면… 아프겠다, 라고 생각하겠죠.뼈가 부러졌다.
. 그럼 아프다.
. 대충 이렇게 생각하잖아요. 이것들을 상당인과관계라고 합니다.
그럼 인과 관계에 대한 입증은 누가 해야 하는가.자, 쉽게 생각해서 봅니다.
길을 걷다가 싸움이 되었습니다, 그리고 가해자가 팔을 주먹으로 한방 때렸습니다.
주먹으로 때리는 피해자는 팔의 움직임에 전혀 문제 없지만 그저 뻐근한 아픔이 있었습니다.
그런데..피해자가 나를 팔아 손해 본 것으로 가해자에 1억을 준다고 말합니다.
그럼 가해자 입장에서는 무슨 소리냐?라고 했죠.왜냐하면 피해자가 팔이 뻐근해서 1억이라는 손해를 입었다는 것이 말도 되지 않았고 더군다나 입증할 수 없기 때문입니다.
내가 왜 입증 책임에 대해서 이렇게 설명했냐면, 결국 입증 책임은 뭔가를 요구하고 이익을 얻은 사람이 입증해야 한다는 것입니다.
그럼, 재해 보험금을 받으려면 누구가 입증해야 하나요?보험 소비자가 입증해야 합니다.
그래서 보험 소비자는 피보험자의 사망이 재해를 원인으로 발생했음을 입증해야 합니다.
왜?이런 입증에 성공하면 재해 사망 보험금을 받기 때문입니다.
그런데 앞의 사례의 경우 피보험자 측에서는 재해에 의한 외상성 뇌 출혈이 발생하고, 이로 인해6개월간 치료를 받는 사이에 사망했으니 어느 정도 외상성 뇌 출혈이 사망에 기여했다는 사실을 입증했습니다.
그럼 보험 회사는 반대로 폐렴이나 당뇨병이 사망에 직접 기여했다는 사실을 입증해야 합니다.
이런 입증 못하면 보험 회사는 재해 사망 보험금을 납부해야 합니다.
이에 관련하고 법원의 판결은 입증 책임에 대해서 재해 사망 보험금을 받으려면 피보험자의 사망이 재해로 사망했음을 입증해야 하며 이런 인과 관계는 의학적 또는 자연 과학적 인과 관계가 아니라 법적 또는 사회적 인과 관계에 대해서 입증하면 좋다고 판단했습니다.
이런 점을 바탕으로 피보험자 측에서는 보험 회사에 재해 사망 보험금 지급 책임이 발생한다며 결국 보험 회사는 이러한 피보험자 측의 주장을 받아들이는 재해 사망 보험금을 지급했습니다.
물론 보험 회사가 곧 내는 것이 아니라 이것 저것 검토해야 한다고 시간이 지체하고 또 본인들이 보고 외상성 뇌 출혈이 직접 원인은 아니다고 주장했는데… 그렇긴. 그래도 법원을 통해서 싸우면 본인들이 지는 가능성이 매우 높다고 판단했는지 재해 사망 보험금을 지급했습니다.
그렇다면 인과관계에 대한 입증은 누가 해야 하는가.자, 간단하게 생각해볼게요.길을 걷다가 싸움이 났어요, 그런데 가해자가 피해자의 팔을 주먹으로 한 대 때렸어요. 주먹으로 맞은 피해자는 팔의 움직임에 전혀 문제가 없지만, 단지 뻐근한 통증이 있었습니다.
그런데..피해자가 저를 팔아서 손해를 봤기 때문에 가해자에게 1억을 달라고 합니다.
그럼 가해자 입장에서는 무슨 말을 하는 거야?라고 말할 것입니다.
왜냐하면 피해자가 팔이 뻐근해서 1억이라는 손해를 봤다는 게 말도 안 되고 게다가 입증이 안 되기 때문입니다.
제가 왜 입증책임에 대해서 이렇게 설명을 했냐면 결국 입증책임은 무엇인가를 요구해서 이익을 본 사람이 입증을 해야 한다는 거죠.그럼 재해 보험금을 받기 위해서는 누가 입증하지 않으면 안 되는 것입니까?보험소비자가 입증해야 합니다.
그렇기 때문에 보험소비자는 피보험자의 사망이 재해를 원인으로 발생했음을 입증해야 합니다.
왜? 이런 입증에 성공하면 재해사망보험금을 받을 수 있기 때문입니다.
그런데 앞선 사례의 경우 피보험자 측에서는 재해로 외상성 뇌출혈이 발생했고, 이로 인해 6개월간 치료를 받던 중 사망했기 때문에 어느 정도 외상성 뇌출혈이 사망에 기여했다는 사실을 입증했습니다.
그러면 보험사는 반대로 폐렴이나 당뇨병이 사망에 직접 기여했다는 사실을 입증해야 합니다.
이런 입증이 안 되면 보험사는 재해사망보험금을 지급해야 합니다.
이와 관련해 법원 판결은 입증책임에 대해 재해사망보험금을 받기 위해서는 피보험자의 사망이 재해로 인해 사망했음을 입증해야 하며, 이러한 인과관계는 의학적 또는 자연과학적 인과관계가 아닌 법적 또는 사회적 인과관계에 대해 입증하면 된다고 판단했습니다.
이런 점을 바탕으로 피보험자 측에서는 보험사에 재해사망보험금 지급 책임이 발생한다고 주장했고, 결국 보험사는 이러한 피보험자 측 주장을 받아들여 재해사망보험금을 지급했습니다.
물론 보험사가 바로 지급한 것이 아니라 이것저것 검토해야 한다고 시간이 지체됐고, 또 본인들이 볼 때 외상성 뇌출혈이 직접적인 원인이 아니라고 계속 주장했지만… 그래도 법원을 통해 다투면 본인들이 질 가능성이 매우 높다고 판단했는지 재난사망보험금을 지급했습니다.
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